Honorarrecht

Die vertragsärztliche Abrechnung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung folgt einem dichten Regelwerk aus Bundesmantelverträgen, Honorarverteilungsmaßstäben, Abrechnungsbestimmungen des EBM und regionalen Vereinbarungen. Was auf dem Papier wie ein standardisiertes System wirkt, ist in der Praxis eine Quelle von Fehlern, Missverständnissen und wirtschaftlichen Einbußen.

Wer falsch abrechnet, sei es aus Unkenntnis der aktuellen Abrechnungsbestimmungen, wegen fehlender Genehmigungen oder wegen unvollständiger Dokumentation, riskiert Honorarberichtigungen und Rückforderungen. Die Kassenärztliche Vereinigung ist nach § 106d SGB V verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen sowie deren Plausibilität zu prüfen. Dazu gehört ausdrücklich auch die arztbezogene Prüfung auf Einhaltung der Zeitrahmen für das täglich abrechenbare Leistungsvolumen. Ein Bescheid, der eine Honorarkorrektur feststellt, kann einen erheblichen wirtschaftlichen Schaden verursachen, der sich rückwirkend auf mehrere Quartale erstreckt.

Wir prüfen für Sie, ob Honorarkorrekturen der KV rechtmäßig sind, und vertreten Sie im Widerspruchs- und Klageverfahren. Darüber hinaus helfen wir dabei, Abrechnungsstrukturen so aufzusetzen, dass formale Fehler von vornherein vermieden werden. Denn ein Bescheid, der nie ergeht, kostet Sie keine Zeit und kein Geld.

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab ist ein umfangreiches Regelwerk mit Hunderten von Leistungspositionen, Abrechnungsvoraussetzungen, Zusatzpauschalen, Kostenpauschalen und Qualifikationsanforderungen. Es ist kein Geheimnis, dass viele Praxen nicht alle ihnen zustehenden Leistungen vollständig und korrekt abrechnen, häufig nicht aus Nachlässigkeit, sondern weil das Regelwerk schlicht unübersichtlich ist und sich regelmäßig ändert.

Dabei gilt: Wer eine Leistung erbringt und die Abrechnungsvoraussetzungen erfüllt, hat auch einen Anspruch auf die entsprechende Vergütung. Es geht also nicht darum, Leistungen abzurechnen, die nicht erbracht wurden, sondern darum, Leistungen, die erbracht wurden, auch vollständig in Ansatz zu bringen. Wer seine Abrechnungsmöglichkeiten im Rahmen des EBM nicht kennt, verliert Honorar, das ihm nach geltendem Recht zusteht.

Wir analysieren Ihre Abrechnungsstruktur und prüfen, ob alle abrechenbaren Leistungspositionen, Zuschläge und Zusatzpauschalen, für die die Voraussetzungen in Ihrer Praxis vorliegen, tatsächlich berücksichtigt werden. Das Ergebnis ist in vielen Fällen ein spürbares Plus in Ihrer Honorarabrechnung, ohne dass Sie eine einzige Leistung mehr erbringen müssen als bisher.

Sie erhalten eine Mitteilung der Prüfungsstelle oder des Beschwerdeausschusses, dass Ihre Abrechnung oder Ihr Verordnungsverhalten geprüft wird? Das ist ein Moment, der vielen Ärzten Unbehagen bereitet. Und das zu Recht, denn die möglichen Folgen sind erheblich.

Die gesetzliche Krankenversicherung hat nach §§ 106 ff. SGB V ein differenziertes System zur Kontrolle der vertragsärztlichen Versorgung etabliert. Die Prüfungsstellen prüfen sowohl die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen als auch die Wirtschaftlichkeit der ärztlich verordneten Leistungen. Dabei kann Veranlassung zur Prüfung unter anderem dann bestehen, wenn ein begründeter Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen, auf Ineffektivität der Behandlung oder auf Qualitätsmängel besteht. Daneben wird nach § 106d SGB V die Plausibilität der Abrechnungen überprüft, insbesondere im Hinblick auf den Zeitaufwand der täglich abgerechneten Leistungen.

Was viele nicht wissen: Praxisbesonderheiten, also besondere Standort- oder Strukturmerkmale oder ein besonderer Patientenstamm, sind vor Durchführung der Prüfung als besonderer Versorgungsbedarf anzuerkennen und mindern den Vergleichswert gegenüber der Fachgruppe erheblich. Wer seine Praxisbesonderheiten nicht geltend macht oder sie nicht überzeugend belegt, verliert diesen wichtigen Schutz.

Wir begleiten Sie durch Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen von Anfang an, stellen Praxisbesonderheiten heraus, erarbeiten eine fundierte Gegendarstellung und vertreten Sie gegenüber Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss sowie, wenn nötig, vor dem Sozialgericht.

Ein Honorarregress ist mehr als ein unangenehmer Bescheid. Er ist eine Rückforderung, die Ihr bereits ausgezahltes Honorar nachträglich reduziert und erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen auf Ihre Praxis haben kann. Regressforderungen entstehen in der vertragsärztlichen Versorgung vor allem in zwei Bereichen: bei der Feststellung unwirtschaftlicher Verordnungsweise und bei fehlerhafter Abrechnung.

Bei Verordnungsregressen kann die Prüfungsstelle nach § 106b SGB V Nachforderungen festsetzen, wenn der verordnende Arzt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat. Dabei gilt nach geltendem Recht, dass Nachforderungen auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich verordneten Leistung begrenzt sind. Außerdem sind Fristen zu beachten: Die Festsetzung einer Nachforderung oder Kürzung muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren nach Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren nach Schluss des Kalenderjahres erfolgen, in dem die Leistungen verordnet wurden. Wer diese Fristen nicht kennt oder nicht konsequent prüft, verschenkt möglicherweise einen der wichtigsten Hebel zur Abwehr eines Regresses.

Dazu kommt: Der Regressbescheid ist verwaltungsrechtlich angreifbar. Nicht jeder Bescheid, den eine Prüfungsstelle erlässt, ist auch rechtmäßig. Wir prüfen jeden Regressbescheid gründlich auf seine formelle und materielle Rechtmäßigkeit, prüfen die Einhaltung aller Fristen und Verfahrensvorschriften und fechten den Bescheid konsequent an, wenn dafür Grundlage besteht. Regressforderungen, die sich nicht durchsetzen lassen, zahlen Sie nicht.

Die Gebührenordnung für Ärzte regelt die Vergütung privatärztlicher Leistungen und bietet im Rahmen ihres Gebührenrahmens erhebliche Spielräume. Zwischen dem einfachen und dem dreieinhalbfachen Gebührensatz, bei technischen Leistungen bis zum zweieinhalbfachen Satz, liegt ein Korridor, den Ärzte nach den konkreten Umständen des Einzelfalls ausfüllen dürfen. Zur Bemessung sind insbesondere Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung zu berücksichtigen. Überschreitet eine Abrechnung den jeweiligen Schwellenwert, ist eine schriftliche Begründung erforderlich, die die besonderen Umstände des Behandlungsfalles nachvollziehbar darlegt.

In der Praxis entstehen Streitigkeiten über Privatliquidationen aus verschiedenen Richtungen. Patienten oder private Krankenversicherungen beanstanden einzelne Positionen oder den gewählten Gebührensatz. Manchmal ist die Beanstandung berechtigt, häufig aber auch nicht. Wer seine Rechnung korrekt begründet und sachgerecht aufgestellt hat, muss sich nicht ohne Weiteres auf Kürzungen einlassen.

Auf der anderen Seite entstehen manchmal Fehler bei der Liquidation: falsch zugeordnete Leistungsnummern, fehlende Analogbewertungen für Leistungen ohne eigene GOÄ-Ziffer oder Mängel in der formellen Rechnungsstellung. Solche Fehler können dazu führen, dass eine berechtigte Forderung nicht oder nicht vollständig durchsetzbar ist.

Wir unterstützen Sie sowohl bei der Durchsetzung Ihrer Privatliquidationsforderungen als auch bei der Abwehr unberechtigter Beanstandungen. Dazu gehört auch die Beratung bei der Gestaltung von Honorarvereinbarungen mit Privatpatienten, mit denen innerhalb des gesetzlichen Rahmens von den Regelsätzen der GOÄ abgewichen werden kann.